作者：張朝陽(yáng) 單位：衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司

政策是政治理念的體現(xiàn),學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的延伸,干預(yù)手段的運(yùn)用,是利益調(diào)整的觀念化和實(shí)踐化的具體反映。制定衛(wèi)生政策的目的是針對(duì)健康影響因素,制定干預(yù)措施,改善健康環(huán)境,提高健康水平。衛(wèi)生政策制定的關(guān)鍵是確定問(wèn)題,選擇路徑,明確措施。即明確什么是需要優(yōu)先解決的問(wèn)題?解決問(wèn)題的途徑與辦法是什么?衛(wèi)生政策制定應(yīng)當(dāng)具備一定的法律法規(guī)、理論、國(guó)際發(fā)展、國(guó)情和操作性基礎(chǔ)。從宏觀角度講,政策是利益調(diào)整的體現(xiàn),在進(jìn)行利益調(diào)整的同時(shí),必須做到利益兼顧。政策是調(diào)整社會(huì)行為的指南,在發(fā)揮整體指導(dǎo)作用的同時(shí),對(duì)于中國(guó)這個(gè)發(fā)展不平衡的國(guó)家,必須遵循分類指導(dǎo)原則。政策需要理論和實(shí)踐的支撐,不僅需要頂層設(shè)計(jì),還必須在實(shí)踐中具有可操作性。政策的根本在于落實(shí),應(yīng)當(dāng)充分考慮內(nèi)在和外部的執(zhí)行能力,如設(shè)施可得性、服務(wù)可供性、經(jīng)濟(jì)可及性。衛(wèi)生政策制定是一個(gè)協(xié)商的過(guò)程,需要在“堅(jiān)持”與“妥協(xié)”中尋找平衡,在“說(shuō)服”與“協(xié)商”中達(dá)成一致。衛(wèi)生政策制定程序可以簡(jiǎn)化為:問(wèn)題及原因確認(rèn)———政策制定———政策實(shí)施———政策評(píng)價(jià)及調(diào)整。[1]

1問(wèn)題及原因確認(rèn)

1.1衛(wèi)生政策制定的必要前提首先要找出問(wèn)題。衛(wèi)生問(wèn)題眾多,不同發(fā)展階段人們關(guān)注的熱點(diǎn)不同,受認(rèn)識(shí)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響,優(yōu)先解決的問(wèn)題也不同,因此,首先要確定影響健康的主要問(wèn)題和優(yōu)先要解決且能解決的問(wèn)題。其次要分析原因。確定優(yōu)先要解決的問(wèn)題之后,要分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因,并遴選出主要原因。三是尋求根源,進(jìn)一步分析原因背后的深層次矛盾。[1]

1.2確認(rèn)問(wèn)題和分析根源的原則由于政策制定者、專家、公眾受倫理觀和專業(yè)領(lǐng)域等的影響,確定的問(wèn)題可能不一致,對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的原因的認(rèn)識(shí)可能會(huì)有差異。進(jìn)行問(wèn)題確認(rèn)和根源分析時(shí),要遵循客觀、準(zhǔn)確、深刻的原則。態(tài)度要客觀,不能受狹隘的部門利益影響,也不能受各自的學(xué)術(shù)門派左右。問(wèn)題要準(zhǔn)確,不能以偏概全,要抓住主要矛盾。分析要有深度,找出深層次的根源,特別是體制、機(jī)制性的問(wèn)題。[1]

2衛(wèi)生政策制定

健康受環(huán)境、物理、化學(xué)、生物、科技、衛(wèi)生服務(wù)等因素影響,政策受政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、倫理等因素影響。[2]因此,政策制定不僅要考慮專業(yè)技術(shù)層面的客觀影響因素,也要考慮哲學(xué)層面的主觀影響因素。

2.1“PESCET”決策環(huán)應(yīng)用

“PESCET”決策環(huán)是指基于理論和實(shí)證基礎(chǔ)上的PESCET決策要素,即政治(politics)、經(jīng)濟(jì)(econo-my)、社會(huì)(society)、文化(culture)、倫理(ethics)和科技(technology)的運(yùn)用。制定衛(wèi)生政策時(shí),應(yīng)在理論和實(shí)證的基礎(chǔ)上,充分考慮政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、醫(yī)學(xué)倫理、科學(xué)技術(shù)等因素及其相互影響,以期制定出符合實(shí)際的政策決定。即在決策時(shí),要在正確的理論指導(dǎo)和實(shí)踐循證的基礎(chǔ)上,綜合考慮領(lǐng)導(dǎo)者的政治理念、意愿、目標(biāo)、承諾和決策力;考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)承受力和可運(yùn)用的經(jīng)濟(jì)手段;考慮社會(huì)分層、社會(huì)特點(diǎn)、社會(huì)組織、民族、宗教等[3-4];考慮傳統(tǒng)文化以及傳統(tǒng)習(xí)俗[4];考慮醫(yī)學(xué)倫理因素及其取舍;考慮醫(yī)學(xué)科技水平、適宜技術(shù)應(yīng)用和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、人力素質(zhì)能力等,多維度、多因素的分析問(wèn)題,找出關(guān)鍵影響因素,提出解決途徑,采取相應(yīng)措施,實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。

2.2三M調(diào)控因子應(yīng)用

政策調(diào)控手段是政策的核心和著力點(diǎn)[5],可歸納為三M調(diào)控因子(Money、Management、Mechanism)即籌資與支付、規(guī)制與監(jiān)管和激勵(lì)與控制的應(yīng)用。(1)籌資與支付。籌資包括資金來(lái)源、各渠道的比例、資金結(jié)構(gòu)性分配等,籌資政策決定了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展路徑。支付方式可分為按項(xiàng)目、床日、單元、病種、人頭付費(fèi)等,從時(shí)間上可分為后付和預(yù)付。籌資渠道和支付方式對(duì)服務(wù)行為有較大的影響。(2)規(guī)制與監(jiān)管。規(guī)制指管理和技術(shù)等方面的法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作指南等,監(jiān)管指從準(zhǔn)入到服務(wù)操作等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。規(guī)制是服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),監(jiān)管是服務(wù)質(zhì)量的保證。(3)激勵(lì)與控制。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)與制約是管理的主要杠桿。激勵(lì)與制約是影響衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的重要因素。調(diào)控措施是否有效直接影響所制定政策的效果。保證調(diào)控措施的有效性,一要遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)在規(guī)律,二要從體制、機(jī)制著手,三要具有可測(cè)量性。

3政策實(shí)施

中國(guó)幅員遼闊、人口眾多、發(fā)展不平衡,政策實(shí)施應(yīng)當(dāng)遵循分類指導(dǎo)、分層負(fù)責(zé)、試點(diǎn)先行的原則。執(zhí)行力的大小是影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要因素。執(zhí)行力取決于政治強(qiáng)度、部門同一性、社會(huì)認(rèn)同度、管理能力等。主要領(lǐng)導(dǎo)重視、政治強(qiáng)度大,各政府部門認(rèn)識(shí)一致、形成合力,社會(huì)包括醫(yī)務(wù)人員共同擁護(hù)、積極參與,各級(jí)管理部門具有較高的管理能力和管理手段,政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)才能成為現(xiàn)實(shí)。一項(xiàng)宏觀政策是否能達(dá)到預(yù)期的效果,其影響因素是多方面的,但大致可以做出預(yù)判,即目標(biāo)策略與措施的一致性決定成敗,可操作性決定成敗,執(zhí)行力決定成敗。

4政策評(píng)價(jià)及政策調(diào)整

政策效果的評(píng)價(jià)要堅(jiān)持客觀、科學(xué)、全面,需要有科學(xué)的態(tài)度、一定的時(shí)間和科學(xué)的數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)大致可以分為三個(gè)層次,即宏觀層次:如健康水平、風(fēng)險(xiǎn)保障等;中觀層次:如效率(技術(shù)效率、分配效率)、質(zhì)量(臨床質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量)、可及性(物理可供性、有效可供性);微觀層次:如崗位績(jī)效考核。評(píng)價(jià)目的是改進(jìn)和完善政策,因此,要對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行深入分析,并提出調(diào)整的建議。評(píng)價(jià)結(jié)果分析和政策調(diào)整建議提出的過(guò)程,可以看作是新一輪政策制定循環(huán)的開始。最后需要強(qiáng)調(diào)的是,衛(wèi)生政策制定存在一定的“局限性”。全民對(duì)健康的高度關(guān)注以及不同需求,難免造成衛(wèi)生政策“難調(diào)眾口”的局面。大衛(wèi)生的特點(diǎn)決定了決策中協(xié)調(diào)的必要性和難度,政策制定的過(guò)程實(shí)際是各部門、各利益集團(tuán)博弈的過(guò)程。因此,政策是各方協(xié)商妥協(xié)的產(chǎn)物,難以做到完美無(wú)缺。每個(gè)領(lǐng)域要解決的問(wèn)題很多,成因復(fù)雜,在一個(gè)特定時(shí)期內(nèi),不可能一下解決,只能循序漸進(jìn)。因此,不能指望一個(gè)政策文件解決所有的問(wèn)題。政策是在一定的歷史和國(guó)情條件下,推行的現(xiàn)實(shí)政策。因此,政策不會(huì)永恒不變,而會(huì)隨著認(rèn)識(shí)的變化和時(shí)代的發(fā)展而調(diào)整。由于政策是通過(guò)文字符號(hào)予以表達(dá),文字本身的豐富內(nèi)涵,可能造成對(duì)政策的理解和詮釋與政策制定者的本意不完全一致。這種政策闡釋上的語(yǔ)義空間,可能導(dǎo)致因需而釋的現(xiàn)象,從而影響政策的落實(shí)。