分級就診

現實版的縣域醫療是上下級醫院爭飯吃，特別是鎮村兩級更為嚴重，其中最主要原因是受利益的驅動，鎮級醫院為了求發展，擴大業務。村級醫療機構為了求生存，熱衷開展公共衛生服務，只要有患者就轉走。

縣域衛生綜合改革應該根據各級醫院的技術力量量體裁衣。大重病轉上級醫院，小病轉到下級醫院，哪一級醫療機構能處理就在哪里處理。這樣做的好處是：第一方便了農民就醫；第二緩解了上級醫院的擁擠；第三填補了衛生室門可羅雀的門診量。

計號考核

為了提高醫務人員工作積極性，國家提出對醫務人員施行績效工資管理，但在縣域衛生機構卻因此而衍生出許多“怪招”。某地衛生院以醫生看了多少患者來計算工資，醫生最終選擇分解患者處方；另外一家衛生院以患者的藥費來計算，醫生便多開藥、多檢查。

醫生的筆尖雖小量卻無限，筆者認為縣域醫療機構開展績效工資可以計號不計費。計號必須做到：①一人一日一診制，一天中一人重復處方不計號；②堅決杜絕借用身份證；③對于醫生每季度進行評獎，誰的病號多，號評藥費最低，給予一定獎勵；④各科室之間不能等同。

封頂限額

近幾年來，國家對新農合的投入力度越來越大，農民的自付比例越來越少，可縣域醫療機構的藥費卻在不斷上長。筆者認為，為了控制藥費的不斷增長，必須要實行大病封頂處方限額。大病封頂：除特殊情況外，按病種定價，由專家醫師根據多年的經驗總結，對各級醫院各種大病制定出統一標準。

處方限額：依據病種限定醫生給患者開處方的金額。同時，還需要嚴格規定患者的開藥天數。例如，目前北京市實施的規定，慢性病最多開5天藥，常見病只能開3天藥。

國家審計署數據顯示，截至2011年底，全國有112.42萬人重復參加企業職工基本養老保險、新農保或城居保，1 086.11萬人重復參加新農合、城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險。究其原因：一方面，我國社保相關制度銜接不夠，各種類型保險管理部門不同。如城鎮居民和城鎮職工基本養老保險歸省級社保局管理，而農村養老保險是歸地方財政部門管理，給轉移接續增加困難。

另一方面，制度上缺乏明確銜接辦法。原有的《城鄉養老保險制度》雖規定，“參保人員跨省流動就業的，由原參保所在地社會保險經辦機構開具參保繳費憑證，其基本養老保險關系應隨同轉移到新參保地”。但是，沒有強制性要求，原參保地轉出社保基金的積極性不高，甚至常常以各種理由推諉，大部分人最后都因為耗不起時間和精力選擇不了了之。

為了解決這些問題，《暫行辦法》規定，城鎮職工基本養老保險、新型農村社會養老保險或城鎮居民社會養老保險，參加過≥2種的人員，可銜接轉換養老保險，這無疑是件好事，不但能從根本上解決重復參保問題。發現重復參保者，還可按照規定退還相關費用，減少因額外繳費帶來的負擔。而且，參保人還可以自由選擇是銜接轉換職保，還是新農保，亦或是城居保。但筆者認為，三大養老保險銜接轉換說來容易做來難。

第一，城鎮職工基本養老保險的社保水平比城鎮居民社會養老保險和新型農村社會養老保險高，銜接互轉時多數人都會選擇城鎮職工基本養老保險，這在一定程度上會加重城鎮職工基本養老保險的支付壓力。

第二，新型農村社會養老保險及城鎮居民社會養老保險僅是基本的養老保險缺乏吸引力，尤其是新型農村社會養老保險每月僅僅發放50~60元錢，根本無法滿足老年人每個月的生活費用。

當然，實現城鄉養老保險制度銜接的確是社會的巨大進步，但要把好事做好，不僅要打破城鄉二元分化的格局，避免城鄉乃至地區之間養老保險繳費比例、養老待遇差距過大，還要打破養老保險“雙軌制”，即行政事業單位的工作人員是人民的公仆，單獨游離于社保體系之外，成為有擁有高額養老保險特權的人。

本文作者：沈興根 單位：江蘇省泰州市興化市永豐鎮棒徐村衛生服務站