常規(guī)X線胸片容易漏診的肺結(jié)核病及其特點(diǎn)

　　病灶與肋骨或鎖骨相重疊時(shí)，極易被遮蓋或顯示類似致密骨島樣陰影;當(dāng)病灶與肋骨前端重疊時(shí)，極易與肋軟骨鈣化混淆。肋軟骨鈣化出現(xiàn)的時(shí)間一般為25—30歲左右，通常是第一肋軟骨先出現(xiàn)鈣化，然后自下而上依次發(fā)生鈣化，第二肋軟骨最后出現(xiàn)鈣化。鈣化程度大致歲年齡的增長(zhǎng)而逐步增多[1]。雖然肋軟骨鈣化發(fā)生的早晚及鈣化的程度沒(méi)有多大臨床意義，但正確認(rèn)識(shí)肋軟骨鈣化在X線胸片上的影像特征很有必要。肋軟骨鈣化因年齡不同表現(xiàn)多樣，兩側(cè)可以不對(duì)稱，個(gè)體差異變化很大，結(jié)合透視或變換角度攝片則可減少漏、誤診的發(fā)生。

　　2下葉病灶被肺門或心影遮擋，這是常規(guī)X線胸片檢查時(shí)最容易漏診的

　　下肺葉，特別是左肺下葉的病灶，常規(guī)胸片極易與肺門或心影相重疊，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些部位有可疑病變時(shí)，高千伏胸片或斜位、側(cè)位胸片對(duì)明確診斷很有幫助，但要注意不能把血管性肺門影增大(如肺心癥肺動(dòng)脈高壓)診為肺門淋巴結(jié)腫大或肺門部占位性病變，更不能將肺門附近正常血管軸位像誤診為鈣化灶。通常情況下，血管軸位像X線表現(xiàn)呈小圓形或卵圓形致密影，并與肺紋理重疊，其密度均勻，邊緣光滑清晰，愈靠近肺門其直徑愈大，且?？梢?jiàn)與之伴行的低密度小環(huán)形支氣管影。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，除見(jiàn)肺門血管擴(kuò)張外，透視下常常見(jiàn)到肺門血管的強(qiáng)烈搏動(dòng)(肺門舞蹈)。此外，體型偏瘦的人，由于心臟影像狹長(zhǎng)，左心腰部稍凹陷，使左下肺動(dòng)脈顯示更明顯，此時(shí)不可將其誤為淋巴結(jié)腫大。

　　3肺底病灶被膈肌遮擋

　　此種情況多發(fā)生于嬰幼兒及少數(shù)老年病人中，主要是嬰幼兒在照相時(shí)的不配合以及老年人肺組織彈性降低以及肺活量的減少，在拍片的瞬間吸氣不充分或是因呼氣后拍照，此時(shí)由于膈肌位置偏高，從而導(dǎo)致肺下部特別是靠近肺底的病灶容易被遮蓋。此外，由于膈肌解剖學(xué)特點(diǎn)，也使得膈肌周邊肺內(nèi)病灶不易顯示，為減少此類情況導(dǎo)致的漏誤診，拍片前耐心訓(xùn)練病人深吸氣后屏住氣是拍出高質(zhì)量胸片的關(guān)鍵。

　　4肺內(nèi)病變被胸水遮蓋

　　肺內(nèi)病灶或肺不張與胸水共存的情況下，胸穿后及時(shí)拍片對(duì)于了解肺內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶，以及胸穿后殘留的積液情況，特別是胸穿后有無(wú)胸膜損傷(氣胸)非常重要，胸穿后及時(shí)拍片，不僅客觀記錄了胸膜炎影像的變化情況，也便于病人日后復(fù)查對(duì)比。

　　一般情況下，胸腔積液X線表現(xiàn)為高密度陰影，上緣呈反拋物線狀，肺底積液則表現(xiàn)為一側(cè)“膈肌”升高或變平。

　　當(dāng)胸水與肺不張并存時(shí)，X線表現(xiàn)除一部分或一側(cè)肺野密度均勻增高外，縱隔移位現(xiàn)象往往不明顯，肋骨間隙可正常或稍變窄，透視或B超檢查均有助明確診斷。

　　5小兒正常胸腺增大容易誤診為氣管旁淋巴結(jié)腫大

　　胸腺位于前上縱隔、心臟、大血管及氣管前方，一歲以下的小兒常易看到胸腺，系生理現(xiàn)象，勿誤為氣管旁淋巴結(jié)腫大。當(dāng)身體有感染發(fā)熱或應(yīng)用激素后，可使胸腺縮小，停用激素1—數(shù)周后胸腺又恢復(fù)增大[2]，這也是臨床鑒別胸腺增大常用的簡(jiǎn)便方法之一。兩歲以上小兒因縱隔生長(zhǎng)較胸腺快，所以較少看到胸腺，4～5歲兒童偶有胸腺增大，15歲以后胸腺基本上被脂肪組織所替代，一般胸片上不再顯示。

　　胸腺可為一葉或兩葉增大，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)縱隔影增寬，因胸腺右葉增大較多見(jiàn)，正位胸片呈船帆狀，故又稱為“帆征”。增大的胸腺常自上而下，一般在肺門水平以上，其下緣呈水平狀并與心緣構(gòu)成切跡或成直角(胸腺角)，左前斜位較正位胸片顯示更清晰。

　　小兒胸腺質(zhì)地柔軟且富于彈性，其大小和形態(tài)可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而改變，呼氣時(shí)向肺野突出，吸氣時(shí)又恢復(fù)原狀，掌握此特點(diǎn)，有助于胸腺增大與氣管旁淋巴結(jié)腫大的鑒別。

　　胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)有氣管旁淋巴結(jié)腫大時(shí)，X線胸片表現(xiàn)為縱隔影向一側(cè)或兩側(cè)增寬，也可表現(xiàn)為縱隔局部弧形凸出致密陰影，其密度均勻，邊緣光滑清楚，有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀致密鈣化灶存在，明確診斷一般不難。

　　6X線胸片的局限性所致的漏診

　　有分析資料證明，正位胸片可遮蔽20%-25%的肺野，側(cè)位胸片可遮蔽15%-20%的肺野。由于骨性胸廓、特別是血管、心臟陰影對(duì)肺內(nèi)病灶的遮掩，往往是造成少數(shù)肺內(nèi)病變漏診重要的客觀原因之一;其次，由于直徑數(shù)毫米的較小病灶胸片本身就難以顯示，這即是通常所說(shuō)的X線胸片檢查存在的盲區(qū)。此外因?yàn)檎掌旧碣|(zhì)量的原因或醫(yī)生閱歷不足或閱片時(shí)的不細(xì)致也常導(dǎo)致漏誤診。

　　7小結(jié)

　　影像診斷的正確與否，直接影響病人的治療和預(yù)后。

　　據(jù)美國(guó)臨床影像資料統(tǒng)計(jì)，至少有一半以上的誤診和漏診來(lái)源于認(rèn)知上的錯(cuò)誤而不是判斷上的錯(cuò)誤?，F(xiàn)實(shí)中不乏見(jiàn)到同一張片子不同的人有不同的解讀結(jié)果，甚至同一個(gè)人在不同的時(shí)間也會(huì)出現(xiàn)不同的解讀結(jié)果。影像診斷不能脫離臨床，影像診斷的符合率無(wú)法達(dá)到百分百，影像醫(yī)生的職責(zé)是看圖識(shí)病，但會(huì)經(jīng)常遇到看不懂的圖和字。為了提高診斷水平，應(yīng)全面了解病史及臨床情況，盡可能結(jié)合手術(shù)、病理及其他診斷結(jié)果加以驗(yàn)證，才能為臨床和病人提供科學(xué)有價(jià)值的服務(wù)，切忌人云亦云、跟著“感覺(jué)走”;要有追根究底的精神，善于團(tuán)結(jié)協(xié)作、相互交流。靈活掌握各種檢查的適應(yīng)癥，一切為病人著想，切忌盲目檢查，因?yàn)椴槐匾蚨唐趦?nèi)過(guò)多的重復(fù)X線檢查會(huì)給您及您的病人朋友帶來(lái)傷害。

　　從影像學(xué)角度看，傳統(tǒng)X線檢查在胃腸道、骨關(guān)節(jié)和胸部等疾病診斷方面，依然是影像診斷的基礎(chǔ)與首選，在基層及社區(qū)醫(yī)院所發(fā)揮的的作用不容忽視。