作者：徐瓊花 陳志斌 羊在家 陳林 賴志杰 曾慶青 單位：海南醫學院

農村三級醫療預防保健網是一個整體的網絡，而縣、鄉、村衛生機構組織體系的形成和功能的落實首先體現在三級網之間的協調和管理機制上[1]。縣鄉村一體化管理模式是海南省結合自身特色，在鄉村一體化管理的基礎上進一步提升的農村衛生管理模式。本研究通過對海南省7個縣級人民醫院，26所鄉鎮衛生院和24所村衛生室進行現場調研，對43名高級衛生管理者進行專家咨詢，分析縣鄉村一體化實施效果，總結經驗教訓，為有關部門提供政策建議。

1調查對象與方法

1.1調查對象

采用隨機抽樣方法抽取海南省7個縣的農村居民進行問卷調查。本次共發放問卷467份，回收問卷464份，經過檢驗，有效問卷為464份，有效率為99.35%。對縣衛生局分管領導，鄉鎮衛生院院長和醫生進行深度訪談。

1.2調查內容

調查內容包括農村居民的基本情況、對鄉鎮衛生院和村衛生室的滿意度、醫生的信任度和對一體化的認知度等。

1.3調查質量控制

本次現場調查嚴格按照設計方案，采取統一的調查問卷及方法，由課題負責人對調查員進行培訓，確保調查質量。問卷當場發放，當場回收，并檢查有無缺項或漏項。

1.4統計分析方法

利用EpiData軟件錄入數據，并進行一致性檢驗校對，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。

2結果

2.1農村居民的基本情況464名農村居民調查中性別為男性占56.53%，女性占43.47%；年齡結構中56歲以上占21.34%，36歲至56歲占43.32%，36歲至23歲占35.34%；文化程度中沒上過學占9.7%，小學占18.97%，初中占41.81%，高中及以上占24.57%；職業中在家務農占56.03%，個體戶占13.79%，外出打工返鄉占3.23%，其他占26.94%；家庭經濟狀況中，貧困（年純收入低于1000元）占23.92%，一般（年純收入1000-3000元）占73.49%，富裕（年純收入3000元以上）占2.59%；醫療救助對象占21.55%，參加新農合占91.18%。

2.2居民對鄉鎮衛生院服務滿意度調查

居民對鄉鎮衛生院滿意度發現總體上反映為滿意，各組別均超過了80%以上，滿意度與居民的性別、年齡、文化程度之間差異無顯著性（>0.05）

2.3居民對就診單位設施和環境評價

居民對鄉鎮衛生院診療設施和環境評價總體上表現為一般和好評，年齡越大評價越高，文化程度越高評價越低，不同年齡和不同文化程度間有顯著性差異（2=23.61，=0.003，2=44.23，=0.000），其他組別無顯著性差異。

2.4居民對鄉鎮衛生院醫生信用度分析

居民對鄉鎮衛生院醫生的信用度的總體上反映為滿意，不同組別之間居民對鄉鎮衛生院的信任度在60%左右，信任度隨著年齡的增長而增加，隨著文化程度的提高而降低。不同文化程度居民的滿意度有顯著性差異（2=20.086，=0.010），其他組別無顯著性差異。

2.5居民評價村衛生室常見病診治能力的分析

村衛生室能否滿足常見病的治療結果顯示，66%-78%的居民認為基本能夠滿足常見病的治療，各組別之間無顯著性差異（>0.05）

3討論

3.1居民對鄉鎮衛生院滿意度總體較好

調查顯示，海南省農村居民對鄉鎮衛生院服務滿意度，就診環境滿意度均較高，村衛生室基本能夠滿足居民常見病和多發病的診療需要。主要是由于新醫改方案出臺后，明確了將建立健全基層醫療衛生體系為工作重點的目標后，政府對基層醫療機構的基礎設施建設和基本醫療設備投入加大，就醫環境和診療設施有了極大的改善。同時，海南省縣鄉村一體化管理的提出也加強了省級和地方政府間的溝通，從政府的層面上加強了對鄉村兩級醫療機構的管理。從行政管理上來看，縣鄉村一體化管理通過縮減行政層次提高了辦事效率，體現了高效節能的行政管理服務體系。從業務管理上來看，縣鄉村一體化管理將縣級和市級醫院充分發揮了三級網絡的龍頭，將鄉村兩級機構的業務指導和扶持落實到到位，有效的促進了鄉鎮衛生院和村衛生室的診療水平，健全了村衛生室網底功能，防保工作得到有效落實[2]。

3.2滿意度受文化程度和年齡的影響較大

從不同年齡組和不同文化程度上來看，年齡越大評價越高，而隨著文化程度的提高評價下降。說明了居民對衛生服務質量的要求受年齡和文化程度影響較大。隨著社會經濟的發展，居民文化程度也將不斷提高，對醫療衛生服務的要求也更高，鄉鎮衛生院的診療設施及服務水平仍有待提高。特別是最近幾年由于農業稅的減免，越來越多外出務工的青壯年返鄉務農，而這部分居民相對文化層次高，也接觸了更多的城市文明，對醫療服務質量的要求也相對年長者和從未外出的農村居民更高。因此，對于鄉鎮衛生院的建設不應僅僅停留在基礎設施和診療設備的投入，還應加大對人才的培養。基層醫療隊伍不穩定，知識老化，人才缺乏，是目前制約和影響鄉鎮衛生院的最主要的因素之一，加大對農村基層醫療機構人才培養和建設應是現階段的主要工作重點。

3.3居民對衛生院醫生的信任度不高

隨著文化程度越高信任度越低，文化層次越高對診療服務的期望值也越高，對醫療衛生服務質量的要求也越高。其次，信任度還受年齡的影響，年齡越大對信任度越高，56歲以上居民信任度相對較高，信任達到72.04%，表示很信任的則僅有6.45%，36歲以下居民僅有55.56%是表示信任的。由此可見，整體上居民對鄉鎮衛生院醫生的信任度還有待提高，特別是青壯年。然而，年齡和文化程度存在相關性，一般情況在56歲以上居民屬于初中以下學歷，文化程度是影響信任度的最主要因素。

3.4居民認為村衛生室基本能夠滿足常見病診治的需要

調查顯示，各維度中認為基本滿足的均在70%以上，說明大多數居民認為村衛生室的滿意度較高。村衛生室診療能力的提高除了診療設備的完善外，最主要原因的是實施一體化管理后，鄉鎮衛生院對村衛生室業務上的指導加強了，每月定期對村醫進行有針對性的培訓，特別是在落實公共衛生知識技能的培訓方面力度加大了。在對村醫的訪談中發現，大部分村醫認為通過參加培訓，有效的提高他們的業務水平，以前不能診治的疾病現在可以治療了，也有能力更快更好的進行轉診工作，居民的滿意度和信任度也比以前提高了。

4建議

海南省縣鄉村一體化管理有效地優化了鄉村兩級醫療機構的衛生資源，并且同國內其他地區不同的是將縣級醫療機構進行了合理地整合，優化了資源配置，促進了縣鄉村三級醫療衛生機構的有效鏈接與聯動[3]。同時規范了鄉村兩級醫療機構的行醫秩序，有效避免了基層醫療市場的無序競爭，居民對鄉鎮衛生院服務滿意度較高，醫療服務質量有了較大的提高，但要進一步提高農村居民滿意度和信任度，全面提高醫療衛生服務質量，還應加強以下幾項措施：