作者：王淼淼 張翔 張亮 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院

進入21世紀以來，農村衛(wèi)生服務網絡之間的協調性與連續(xù)性逐漸開始受到國內外學術界以及衛(wèi)生政策制定者的關注。農村公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務網絡中的連續(xù)性服務被認為是以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務所不可缺少的特征。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協調發(fā)展和有效合作是服務連續(xù)性得以保障的必要條件。然而目前，我國的衛(wèi)生服務提供環(huán)境仍然較為缺乏協調性與連續(xù)性，服務利用者難以得到方便、連續(xù)、高效的衛(wèi)生服務，反而時常會由于服務提供的不連續(xù)、不銜接而造成重復的、間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而導致衛(wèi)生服務效率的低下、服務利用者所支付的費用升高等問題[1]。

1農村衛(wèi)生網絡衛(wèi)生服務連續(xù)性的意義

衛(wèi)生服務的協調性與連續(xù)性是指當患者因健康問題進入基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務體系后，能夠獲得無縫隙的連續(xù)服務，不會因就診醫(yī)師或機構的變化而中斷或重復提供。從衛(wèi)生服務的效率來看，建立完整有效的促使機構間服務有效銜接與合作的機制，是提高服務連續(xù)性、合理配置衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生服務質量的核心。從衛(wèi)生服務提供的效果指標看，保障農村基本醫(yī)療服務的連續(xù)性是農村衛(wèi)生服務網絡系統質量改善的關鍵目標。研究者在農村衛(wèi)生服務網絡質量管理和服務模式提供效率的前期研究表明，農村衛(wèi)生服務體系的無序和協同服務質量低劣是影響農村衛(wèi)生服務效率的重要因素。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，患者在多級機構就診和醫(yī)療機構聯合提供衛(wèi)生服務是必然的選擇。按照衛(wèi)生服務提供體系的系統觀和“大衛(wèi)生觀”思想，醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務之間，也應具有緊密、協調的合作關系，從而實現對疾病有效的防治結合的功能[1]。農村衛(wèi)生服務網絡的系統論強調：系統中全部服務機構個體最優(yōu)化不意味著服務提供系統整體上的最優(yōu)。經濟、環(huán)境和生活方式的變化導致我國農村人口的死因譜和疾病譜發(fā)生演變。農村地區(qū)各類疾病的診療流程需要農村基本醫(yī)療服務網絡中不同層級和不同專科性質的機構共同完成。農村基本醫(yī)療服務網絡離散的提供模式無法使此類疾病患者得到及時、有效、連續(xù)和全程的診療。因此，應重視農村衛(wèi)生服務網絡中的多機構協同質量與衛(wèi)生服務連續(xù)性質量。

2農村衛(wèi)生網絡連續(xù)性服務存在的問題

2.1衛(wèi)生服務提供缺乏系統性

衛(wèi)生服務機構中存在疾病治療價值觀和經濟觀的偏移，這會導致衛(wèi)生服務提供缺乏系統性。衛(wèi)生服務機構總是試圖最大限度甚至超出自身能力地對疾病進行防治，而缺乏系統的、分層級的對疾病進行防治的思想；加之不同層級的機構對利益的追求，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈的斷裂。不同級、不同類別機構間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務的系統效率。尤其是公共衛(wèi)生服務的協調性與連續(xù)性研究方面，由于在資源配置時缺乏系統性與整體性的考慮，公共衛(wèi)生服務提供體系內各子系統之間、與醫(yī)療系統之間缺乏有效的溝通協調機制。

2.2機構間缺乏有效的銜接與合作的機制

長期以來，政府不斷致力于通過探索與建立相應的機制、采取具體的措施來促進衛(wèi)生服務提供的協調性與連續(xù)性，尤其是在城市里建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與地區(qū)醫(yī)院間的雙向轉診機制和服務網絡，在農村建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級衛(wèi)生服務層級管理網絡和轉診機制。政府希望通過實行縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務一體化管理、不斷改革與推進雙向轉診機制、建立具有連續(xù)性服務功能的醫(yī)療集團、對公共衛(wèi)生機構服務進行明確分工等方式，來加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間、綜合醫(yī)院之間、專業(yè)公共衛(wèi)生機構和各類醫(yī)療機構之間所提供服務的協調性與連續(xù)。然而，由于衛(wèi)生服務體系是一個由具有專業(yè)自治權的機構群體組成的體系，一旦出現缺乏有效溝通與協作機制的情況時，這種專業(yè)自治權極易導致衛(wèi)生服務提供中出現利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復等現象[1]，且雙向轉診機制的建立和完善，以及實施的效果不僅僅依靠單一的制度保障或者制度安排，而需要各制度間的協調與銜接，保障衛(wèi)生服務機構間提供衛(wèi)生服務的連續(xù)性。

2.3基本醫(yī)療保障制度對衛(wèi)生服務提供的協調性與連續(xù)性的推動促進作用不足

雖然在我國的現行醫(yī)療保障制度設計之初，其功能在促進協調性與連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務方面有所側重。但是，基本醫(yī)療保障在對醫(yī)療衛(wèi)生服務進行支付的過程中，對于服務的不連續(xù)和重復的提供、機構間無序競爭并未有效地利用其經濟制約力進行控制。現行的醫(yī)保制度對于在異地安置、異地工作、轉診就醫(yī)的衛(wèi)生服務利用者的公共衛(wèi)生及醫(yī)療的連續(xù)性服務需要基本上沒有起到在經濟上的有效保障作用[2]。所以，醫(yī)療保障經濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務的不協調與不連續(xù)性。

2.4缺乏保障衛(wèi)生服務連續(xù)性的政策支持

現有的衛(wèi)生政策主要集中在衛(wèi)生服務機構的硬件設施建設、服務標準的制定和衛(wèi)生服務質量的評審，涉及衛(wèi)生服務網絡和連續(xù)性服務提供等有關政策的研究和相關政策的制定則較少。從文獻分析的結果來看，目前中央和地方各級政府在制定衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃中，僅僅提到建立和完善雙向轉診制度，但是對于如何保障雙向轉診工作的持續(xù)性，以及如何更好發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務的連續(xù)性問題則缺乏相應的政策[3]。筆者認為可支撐衛(wèi)生服務連續(xù)性的政策包括完善公立醫(yī)院對口支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構制度，通過技術支持、人員培訓、管理指導等方式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和管理水平，使公立醫(yī)院改革與健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系緊密配合、相互促進。

3對策與建議

實現基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的衛(wèi)生改革目標必然要求強化各級、各類、不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的有效合作和協調發(fā)展，以加強醫(yī)療衛(wèi)生服務的協調性和連續(xù)性。

3.1重構和完善衛(wèi)生服務管理系統

對于農村三級衛(wèi)生服務網絡來說，重構衛(wèi)生服務管理系統是一項繁瑣的系統工程，應以農村衛(wèi)生資源配置最優(yōu)化和合理化為目標，重構和完善農村三級衛(wèi)生服務機構的布局、服務項目的提供、服務流程的優(yōu)化，實現農村衛(wèi)生服務提供主體、服務內容、服務渠道以及各類衛(wèi)生資源的整合與業(yè)務協同，實現政府各部門之間、政府與公眾和各類衛(wèi)生服務機構之間、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)生服務機構之間、衛(wèi)生服務機構與公眾之間、各層級衛(wèi)生服務機構之間的無縫鏈接，實現衛(wèi)生服務水平的提高和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。這主要涉及政府管理層次，醫(yī)療衛(wèi)生管理中心、醫(yī)藥供應中心和信息管理中心間的協調層次，醫(yī)療衛(wèi)生服務的實施層次等[4]。另外，應依據基層衛(wèi)生服務機構、轄區(qū)內的綜合性醫(yī)院以及專科醫(yī)院根據轄區(qū)的衛(wèi)生資源分布狀況，簽訂連續(xù)性服務協議，明確雙方的責任與義務，通過制度契約的約束力，在一定程度上保障醫(yī)療服務的連續(xù)性提供，可以考慮將這些納入衛(wèi)生行政部門評估內容。對于醫(yī)療機構來說，一方面，可以加強上下級醫(yī)療機構的協作關系。上級醫(yī)療機構可以負責好對基層醫(yī)療機構醫(yī)生的培訓工作。同時，上級醫(yī)療機構的醫(yī)生也可以到基層進行會診。更重要的是通過建立服務協作體可以使雙方的利益得到充分保障，這樣能夠有效地彌補社區(qū)衛(wèi)生服務機構點多面廣、人員少以及設備差的弱點。